Tiene TDAH. Bien, ¿y ahora qué?

Quiero hablar sobre las distintas alternativas que existen cuando unos padres reciben un diagnóstico de déficit de atención para su hijo. Tienen el absoluto derecho a estar informados y en ocasiones, por la formación del profesional al que acuden, reciben la información a medias. O al menos no se les plantean otras posibilidades de tratamiento. Ya intuirás que hablo de fármacos sí o no. Pero en realidad me parece más oportuno hablar de responsabilidad sí o no; independientemente de que haya pastilla. En otro post ya hablé de las múltiples causas y la dificultad de hacer un diagnóstico correcto. Aún así, cuando efectivamente un niño tiene un grave problema con la atención y el movimiento, existen distintas modalidades de tratamiento. Si te encuentras en este caso, debes saberlas.

Algunos profesionales optan por un tratamiento exclusivamente farmacológico. Esto consiste en la administración de un medicamento (metilfenidato comúnmente) para activar su sistema nervioso central. Parece paradójico que a alguien con hiperactividad haya que activarle. Lo que quiere decir, es que con esta medicación se activa la liberación de ciertos neurotransmisores, dopamina y noradrenalina, encargados de mantener la atención, coordinación motriz y control de impulsos.

Otro grupo de profesionales bastante menos de moda ahora, no se han postrado a los pies de la corriente médica y optan por administrar fármacos cuando otras intervenciones no son efectivas o cuando se trata de una necesidad clara que deberá ser valorada por un profesional. Alterar la química cerebral trae consecuencias. Por eso se intenta probar con otros métodos menos invasivos. El problema es que son más lentos y requieren más esfuerzo, pero tienen menos riesgos.

Además de los síntomas típicos (impulsividad, déficit de atención e hiperactividad) se suelen apreciar otros problemas como alteración del rendimiento escolar o fragilidad emocional. Cuando se inicia una terapia psicológica, se pueden atender estos aspectos que con la medicación se obvian. Se puede ayudar al niño a comprender sus capacidades y sus dificultades, favorecer el contacto emocional y establecer un estilo de relación distinto. Estos niños están acostumbrados a que se dirijan a ellos con un “no te muevas”, “no hagas”, “haz esto”, “para ya” construyendo así una autoimagen de torpe, desastre o de los que rompen todo cuando lo tocan. Ante este sentimiento tan destructivo aprenden a sobrevivir, como haríamos cualquiera de nosotros, con unos mecanismos que a veces son inadecuados. Necesitan ser aceptados y en ocasiones terminan siendo sumisos, dependientes, buscando la atención de formas muy infantiles, etc.

Cuando alguien les ofrece una relación distinta, ellos se permiten ser más auténticos y se fortalece así su Yo. También se puede usar una reeducación. Algunos niños necesitan moverse para pensar y cuando esto les impide avanzar en su desarrollo debemos darles otras herramientas. Con la reeducación se estimula el pensamiento abstracto aunque su impulso primero les diga que tienen que actuar y luego pensar.

Por otro lado, las intervenciones se pueden dirigir a los padres. Es importante hacerles sensibles y con capacidad de observar para distinguir lo que es propiamente evolutivo, del desarrollo, de lo que requiere especial atención. También es imprescindible darles ciertos conocimientos sobre el diagnóstico. Algunos padres delegan su responsabilidad porque piensan que es “algo genético”; es decir, inmutable y que no hay nada que se pueda hacer para remediar esta situación. Estas afirmaciones indican una falta de información y de comprensión, posiblemente porque el profesional no les ha dado las explicaciones que ellos necesitan. Algunos también optan por acudir a grupos específicos con otros padres con la misma problemática. Entiendo que convivir con niños con estas dificultades constantemente resulta agotador e irritante y pueden encontrar ahí un punto de apoyo.

En realidad, aunque no parezca (o nos hagan creer que no), hay mucho que se puede hacer para conseguir que estos niños sean felices, se sientan seguros, aceptados y amados. Con sus puntos fuertes y también con sus debilidades.

La relación más temprana: bebé-madre

Gran parte del desarrollo depende de los factores constitucionales con los que viene el bebé, (de serie para entendernos). Pero otra parte fundamental se refiere a los factores de relación que establece con las personas de su entorno.

Como todos sabemos, la primera relación de un bebé la establece con su madre. Pero esta relación se gesta mucho antes de lo que imaginamos. Antes del embarazo incluso. Las fantasías de esa mujer con respecto a la maternidad ya se establecen en su niñez con su propia madre en la que vive los cuidados y cariños de ésta. Ahí  se establece un estilo de cuidados que, evidentemente, es susceptible al cambio si la futura madre es consciente de ello y desea hacerlo.

En el momento del embarazo, todas esas fantasías empiezan a materializarse y a depositarse en un futuro próximo. Es un momento muy especial en el que la madre va a tener que crear un espacio mental para su hijo, imaginarse a ella como madre e imaginar cómo será su bebé. Esto se puede aplicar también al padre que a medida que ve cómo su hijo crece en la barriga se hace más consciente de lo que se avecina y por lo tanto se prepara para la paternidad.

El nacimiento del bebé supone el punto de encuentro entre las fantasías de los padres y su bebé real. Es muy común que en este momento los progenitores y sobre todo la madre (por las hormonas que bailan en su cuerpo) tengan sentimientos ambivalentes que podrán ser aceptados, superados y vividos con tranquilidad a través de la experiencia emocional con sus hijos. Se ha visto en la experiencia clínica, que este momento es muy frágil y que en los casos en los que el bebé real no coincide “más o menos” con el bebé de la fantasía como puede ocurrir cuando viene con problemas (prematuridad, síndromes…) algunos padres suelen necesitar apoyo profesional para ajustar esas expectativas a la realidad porque inconscientemente rechazan a sus hijos y, además, esto les produce sentimientos de culpa.

Volviendo al parto sin complicaciones, el momento del  nacimiento supone dos cambios psicológicos importantes para la madre: la primera separación y el primer reencuentro. En el momento en que la madre sostiene a su bebé en brazos, se hace consciente de que ya no forma parte de ella, ya no está dentro de ella. Es natural que un miedo invada a la madre por la enorme responsabilidad que supone ahora cuidar de él. Y no podemos obviar el enorme cambio que también supone para el bebé cambiar un lugar cálido, oscuro y protegido por uno ruidoso, peligroso y frío. Aunque nos parezca extraño, lo viven con mucha ansiedad (de hecho algunos autores hablan del “trauma del nacimiento”). Esta primera separación también pude mirarse como un primer reencuentro en el que el niño inicia una vida “independiente” y tiene que esforzarse por mostrar sus necesidades para que las satisfagan con urgencia y así se tiene que relacionar con su mamá.

Según como sea el bebé, será necesario que la madre sea más paciente y tolerante. Por ejemplo, un bebé difícil llora y llora de forma que es difícil consolar. Si la madre se empieza a sentir ansiosa (como sería natural) pero es capaz de controlarse e intenta mantenerse calmada para sostener a su bebé en brazos y cantarle, el bebé aprende e interioriza una imagen de consuelo, de comprensión de su ansiedad. Si por el contrario, esta reacción de llanto descontrolado del bebé termina por desbordar a la madre que no es capaz de calmarle, el bebé aprenderá que las emociones negativas son omnipotentes, destructivas, temibles y se sentirá abrumado y desamparado a la vez que aumenta su ansiedad. Evidentemente este aprendizaje no se da con una sola experiencia, pero si el patrón de interacción es este, de ansiedad desbordada, creará una huella en la psique del bebé que dificultaré su autorregulación posterior (estrategias para calmarse a sí mismo, saber hablar cuando se sienta angustiado o enfadado, pedir ayuda cuando sea un poco más mayor, etc).

Pero el bebé no sólo nos comunica los estados negativos. Un bebé también sonríe, balbucea, grita y se mueve de forma que reconforta a los de alrededor y especialmente a la madre. Ésta responde también de forma cálida y afectuosa lo que hace que el bebé cree en su psiquismo figuras de confianza, gratificación y amor. Esa será su manera posterior de relacionarse con el mundo. Confiando, dando y recibiendo amor.

A través de este complejo mecanismo que se va dando día tras día en la familia se va creando la personalidad del niño y configurando la relación con su madre (y padre). Es necesario que predominen las experiencias positivas sobre las hostiles para que el bebé pueda crecer de forma sana. Si una vez una madre no puede atender a su bebé no pasa nada siempre y cuando no sea un hábito en su forma de relación.

El padre tiene una función muy importante. Aunque durante el embarazo y el parto se haya quedado en un segundo plano, ha sido el soporte de la madre. Es bastante común ver parejas en las que, cuando llega el primer hijo, la madre no permite a nadie cuidar al niño, ni siquiera al padre de la criatura. Hasta cierto punto es natural este instinto animal de protección absoluta de una madre hacia su hijo pero la función del padre es “romper” este vínculo tan intenso (no en los primeros meses en los que la dependencia del bebé al pecho de la madre es absoluta) que si se mantiene en el tiempo puede ser patológico. En estos casos el padre debe ser sólido y firme para hacer ver a la madre que juntos deben fomentar la autonomía del bebé. Aquí puedes leer más sobre ello.

Os dejo con esta gozada de vídeo que casualmente cayó el otro día en mis manos…

El diagnóstico de moda: el TDAH

¿Quién no conoce algún niño con este diagnóstico? En los últimos años todos hemos sido espectadores del aumento de diagnósticos de trastorno por déficit de atención (con o sin hiperactividad), sobre todo en países desarrollados. Aunque el DSM (el manual de criterios para diagnostico) sitúa una prevalencia de un 3 al 5%, la realidad es que es un tema controvertido ya que recientes estudios indican datos mucho más elevados dependiendo de criterios metodológicos.

También creo que todos sabemos que el tratamiento estrella es la prescripción del metilfenidato (conocido en el mercado como Ritalin). No me malinterpretes, no voy a hacer propaganda antipsiquiátrica. Me parece muy legítimo que ciertos niños con ciertas características hagan uso de algunas drogas para su bienestar. Lo que me preocupa, es que nos estanquemos en este tratamiento como único y exclusivo. Y no me invento nada. Hay muchos casos en lo que formulan diagnóstico TDAH, recetan y se acabó.

El diagnóstico se realiza según los criterios del DSM o de la CIE generalmente. Pero no olvidemos que se tratan de modelos que únicamente describen síntomas. Esto facilita mucho la labor a los profesionales porque aporta un método más o menos fiable con el que realizar diagnósticos. Por ejemplo, el DSM nos dice que “seis (o más) de los siguientes síntomas de desatención han persistidos por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente  en relación al nivel de desarrollo” y posteriormente hay una lista de 9 síntomas.  Pero, ¿nos ayuda esto acaso a comprenderlo?  ¿ No parece sensato pensar que los síntomas psicológicos y a veces físicos son la manifestación de un profundo sufrimiento del niño? Es por esto que me gustaría mostraros aquí otra manera de entender el TDAH que no tiene porqué ser excluyente del modelo sintomático sino complementario.

Para empezar querría hablar del origen (lo que llamamos etiología) del TDAH. Atribuir una sola causa a un trastorno infantil supone obviar la compleja multifactorialidad del desarrollo evolutivo. Es evidente que el TDAH se apoya sobre pruebas de origen neurológico pero olvidamos que los factores de relación (primero bebé-madre y después niño-sociedad) modulan la organización neurobiológica del cerebro aunque éstas vengan condicionadas (que no determinadas) por nuestro genes. Es este el punto que voy a desarrollar. La parte relacional del TDAH (insisto, sin olvidar el factor biológico).

Un conocido autor e investigador inglés ha encontrado que cuando unos padres no reflejan lo que puede estar sintiendo o pensando del hijo (“hoy te veo muy enfadado”, “qué contento estás con la abuela”, “lloras porque no quieres que me vaya al trabajo”…), predomina la evacuación de las tensiones de forma somática y motora; a través del cuerpo. Los niños no nacen con estrategias para regular su conducta y su pensamiento. Por eso es necesario que alguien adulto lo haga y a través de estas palabras que, aparentemente son triviales, el niño es capaz de organizar y dar forma a lo que siente y piensa. Puede «mentalizarlo» por lo que no necesita expresarlo a través de la vía que conoce: la motórica.

Otros autores, siguiendo con esta línea, creen que el déficit de atención es una consecuencia de la dificultad de los padres en “contener”. Imaginad un líquido en un recipiente. Si el recipiente cambia, la forma que adopte el líquido también cambiará. Si no hay recipiente, el líquido quedará desparramado. La función de contención podría ser algo parecido. Los bebés aún no saben adoptar una «forma» por lo que necesitan de unos padres que le ofrezcan unos límites físicos como los abrazos, emocionales,  mentales… sobre los que aprender a crear su propia forma, a dar significado a lo que ocurre en su mundo interior.

Cuando no existe esta contención, el niño puede reaccionar con una baja tolerancia a la frustración porque se lo han dado todo, con una incapacidad para pensar en abstracto porque nadie les ha enseñado y en consecuencia actúan en vez de pensar (impulsividad como contrapeso del pensamiento).

No quisiera que interpretarais lo que os digo como argumentos culpabilizadores hacia los padres. No. Siguiendo con la metáfora del líquido y el recipiente, es inevitable que cada fluido tenga sus propiedades al igual que los recipientes. Y que cuando hay mucho agua, un vaso pequeño no sirve. Tampoco un recipiente poroso. Los bebés llegan al mundo con un temperamento. Los padres, cada uno por su lado, tienen su personalidad, su historia de vida e intentar acoplar al bebé (que puede ser desde un dormilón pasivo a un llorón que nada le calma) con sus progenitores es una tarea ardua que cada cual realiza como puede.

El problema nuclear del TDAH consiste en una alteración de la función ejecutiva, es decir, el conjunto de comportamientos que el niño dirige hacia sí mismo y realiza con el propósito de regularse. Esto supone afirmar que afecta a la memoria de trabajo, a la regulación del humor, la motivación, control de impulsos, la emoción, etc. ¿Acaso estos conceptos no son psicológicos? ¿Porqué algunos quieren desvalorizar las intervenciones psicológicas y apostar sólo por lo farmacológico?

A riesgo de parecer una paranoica, no podemos olvidar de lo que supone actualmente el metilfenidato en el mercado farmacéutico. Concretamente hablamos de 3,1 billones de dólares sólo en EEUU. No es una cantidad nada desdeñable. Y tampoco creo que sean monstruos que sólo quieran lucrarse pero, como todo, hay que tener cuidado porque los intereses nuestros y suyos pueden ser distintos.

Invito a la reflexión, a la precaución y a nuevas formas de mirar. Apoyo los tratamientos psicológicos y, cuando estos no funcionan, a la administración de metilfenidato. No es necesario optar siempre por la vía más rápida. Es un pensamiento común en la sociedad actual: soluciones rápidas para problemas complejos. Así es como vivimos los adultos. Es necesario que nos planteemos qué mensajes queremos transmitir a nuestros hijos porque vivimos corriendo, sin pararnos a pensar y, luego, nos llevamos a la cabeza cuando ellos no pueden controlar su atención.

Si quieres más información o las fuentes de estas ideas te invito a que leas a Alberto Lasa,  que consultes el vademécum para informarte sobre el metilfenidato y los datos económicos sobre el mismo en la cadena CBS News. Para información de interés general tienes la Fundació Andana que apuesta por tratamientos conductuales y farmacológicos.